Tràn dịch màng phổi II

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Chẳng hạn như điều trị suy tim xung huyết có thể làm giảm tràn dịch màng phổi trong hầu hết các trường hợp. Ngừng những loại thuốc đang dùng nếu nó là thủ phạm gây tràn dịch. Có hai trường hợp cần phải được chú ý đặc biệt đó là tràn mủ màng phổi và tràn dịch ác tính.
Tràn mủ màng phổi
Viêm phổi do vi trùng có thể gây tràn dịch màng phổi không nhiễm trùng hay còn được gọi là tràn dịch cận viêm phổi. Khi dịch màng phổi bị nhiễm trùng hoặc viêm nhẹ, nó được gọi là tràn dịch cận viêm phổi có biến chứng hoặc viêm mủ màng phổi. Nhiễm trùng trong khoang màng phổi có thể gây viêm nặng, gây dày dính và xơ xẹo hóa khoang màng phổi và làm xẹp phổi cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được giải quyết. Nhiễm trùng rất khó có thể diệt trừ được tận gốc mà không cần phải dẫn lưu dịch ra ngoài. Nếu chọc dẫn lưu màng phổi ở những bệnh nhân bị viêm mủ màng phổi, sau khi chọc hút thì dịch có thể sẽ tích tụ trở lại một cách nhanh chóng. Do đó, cách điều trị là dẫn lưu hết dịch hoàn toàn ra khỏi khoang màng phổi và làm cho nó trống rỗng cho đến khi tình trạng nhiễm trùng đã hết.
Phương pháp điều trị tràn mủ màng phổi thường được sử dụng nhất là dẫn lưu dịch ra ngoài bởi một ống dẫn lưu đặt ở ngực. Cần phải được sử dụng kháng sinh bất kể sử dụng phương pháp dẫn lưu nào. Ống dẫn lưu lồng ngực sẽ được đặt vào khoang màng phổi ở vị trí giữa các xương sườn (khe liên sườn) ở cạnh bên lồng ngực bệnh nhân. Thường bệnh nhân sẽ được cho sử dụng thuốc gây tê nhẹ hoặc thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch. Da bệnh nhân sẽ được bôi iodine có chứa những chất làm giảm số lượng vi trùng trên da và giới hạn lại nguy cơ bị nhiễm trùng. Da và vùng mô nằm giữa da và khoang màng phổi được gây tê bằng một kim nhỏ, tương tự như chọc dò màng phổi. Bác sĩ sẽ rạch da bệnh nhân rồi tách mô dưới da dần dần cho đến khi vào được khoang màng phổi. Một số bác sĩ có thể dùng trocar thay thế cho việc tách mô để đặt ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu, có chu vi bằng khoảng một ngón tay nhỏ sẽ được đặt vào khoang màng phổi. Sau đó ống dẫn lưu sẽ được khâu cố định lại và vùng da xung quanh ống cũng được khâu lại. Ống dẫn lưu thường được gắn vào máy hút để có thể dẫn lưu được dễ dàng. Ống dẫn lưu sẽ được lưu lại trong khoảng vài ngày cho đến khi dịch màng phổi không còn được tạo ra nữa và lượng dịch được dẫn lưu ra ngoài xuống còn mức tối thiểu.
Hiếm khi gặp biến chứng, chúng có thể là xuất huyết, nhiễm trùng, và đâm trúng phổi. Việc đặt ống dẫn lưu ở phổi có gây đôi chút khó chịu và vị trí đặt ống sẽ vẫn còn cảm giác khó chịu cho đến khi ống đã được rút ra. Thông thường bệnh nhân được đặt ống sẽ cần phải sử dụng thuốc giảm đau hệ thống, có thể dưới dạng viên uống hoặc dạng chích, cho đến khi ống được rút ra ngoài.
Có thể sẽ không thể dẫn lưu hết dịch ra ngoài được do sự hình thành các vách bằng fibrin. Fibrin là một phân tử đóng vai trò chính trong sự hình thành cục máu đông (quá trình đông máu). Trong viêm mủ màng phổi, sẽ có rất nhiều fibrin và chúng sẽ tạo ra các túi dịch (tràn dịch có vách ngăn) tạo thành bức tường ngăn cách dịch với vị trí dẫn lưu. Có hai cách để giải quyết tình huống này: đó là dùng phương pháp hóa học hoặc phẫu thuật.
Một loại hóa chất có khả năng phân giải fibrin, chẳng hạn như urokinase và streptokinase, có thể được nhỏ vào ống dẫn lưu mỗi ngày trong vòng vài ngày. Hóa chất này có thể phân giải các chỗ kết dính bởi fibrin giúp cho dịch có thể dẫn lưu ra được bên ngoài. Hoặc các bác sĩ cũng có thể dùng phương pháp phẫu thuật dưới gây mê toàn thể để có thể tự tay bóc gỡ các chỗ dính và dẫn lưu dịch ra khỏi khoang màng phổi. Phẫu thuật viên sẽ đặt ống vào khoang màng phổi để có thể tiếp tục dẫn lưu sau khi phẫu thuật (hậu phẫu), cho đến khi dịch thôi không còn được tạo ra nữa, thông thường là trong vòng vài ngày.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Tràn dịch màng phổi ác tính thông thường được điều trị để làm giảm bớt triệu chứng khó thở và/hoặc đau ngực gây ra bởi u trung biểu mô (gây ra bởi bệnh amiang phổi) hoặc những khối u tân sinh khác vốn là di căn ở những nơi khác trên cơ thể đến; vị trí u nguyên phát (vị trí gốc, đầu tiên xuất hiện khối u) thường là phổi và vú. Tỷ lệ u di căn thấp hơn rất nhiều so với u nguyên phát của màng phổi (u trung biểu mô). Có 4 cách để điều trị tràn dịch màng phổi ác tính và tùy theo từng trường hợp mà các bác sĩ sẽ có những lựa chọn điều trị khác nhau. Cách thứ nhất là hóa trị. Nếu khối u đáp ứng với cách điều trị này, triệu chứng tràn dịch có thể sẽ được giải quyết. Các điều trị thứ hai là chọc hút dịch cách quãng. Nếu thời gian tích tụ dịch trở lại chậm (từ 6, 7 tháng trở lên), các bác sĩ có thể giải quyết tràn dịch bằng cách chọc hút dịch màng phổi theo từng thời điểm cách quãng nhau. Cách điều trị thứ ba là làm dính màng phổi, được sử dụng trong trường hợp tràn dịch tái phát nhanh sau khi dẫn lưu. Cách điều trị thứ tư là dùng shunt (cầu nối) màng phổi-màng bụng.
Thủ thuật làm dính màng phổi
Đây là loại thủ thuật thường được dùng để điều trị tràn dịch màng phổi ác tính, và đôi khi nó cũng được dùng để kiểm soát tràn dịch màng phổi không phải là ác tính. Thủ thuật làm dính màng phổi sử dụng những chất gây xơ cứng làm cho bề mặt màng phổi bị viêm và hóa sẹo làm cho màng phổi thành và màng phổi tạng dính lại với nhau làm cho khoang màng phổi bị đóng lại và dịch không thể tích tụ lại được nữa.
Có hai phương pháp. Phương pháp thứ nhất là dùng ống đặt vào lồng ngực để dẫn lưu dịch ra ngoài. Sau khi dịch đã được dẫn lưu hết, chất gây xơ sẽ được bơm vào màng phổi thông qua ống. Chất này sẽ tự phát tán trong vòng vài giờ rồi sau đó ống dẫn lưu sẽ được gắn vào với máy hút. Máy hút sẽ kéo hai bề mặt của màng phổi thành và màng phổi tạng lại với nhau giúp cho chúng bị hóa sẹo lại với nhau. Cần phải mất vài ba ngày để có thể dẫn lưu dịch ra ngoài đến mức vừa đủ để có thể bơm chất gây xơ vào bên trong. Ống dẫn lưu sẽ được lưu lại, thông thường trong vòng vài ngày, cho đến khi lượng dịch chảy ra ngoài giảm xuống đến mức hợp lý. Tuy nhiên điều bất tiện là cần phải mất đến vài ngày mới hoàn tất. Như đã được nói ở trên, ống dẫn lưu khi được đặt vào bên trong ngực thường sẽ gây khó chịu và bệnh nhân sẽ cần phải dùng đến thuốc giảm đau.
Phương pháp thứ hai là nội soi lồng ngực. Bác sĩ sẽ rạch một hoặc vài đường trên da ngực để đưa ống nội soi vào qua vết rạch giúp quan sát được màng phổi. Sau đó, chất làm xơ hóa sẽ được các bác sĩ đặt vào bề mặt của màng phổi khi đang quan sát trực tiếp qua ống nội soi. Những biến chứng của thủ thuật này bao gồm nguy cơ nhỏ bị chảy máu và nhiễm trùng. Luôn xảy ra tràn khí màng phổi và cần phải đặt ống dẫn lưu lồng ngực một thời gian ngắn sau khi nội soi. Những người đề xuất cho phương pháp này cho rằng chất làm xơ hóa có thể cho hiệu quả cao hơn khi được bôi trực tiếp vào màng phổi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có phương pháp nào trong số hai phương pháp kể trên tốt hơn cái còn lại. Những chất làm xơ hóa có thể là talc, bleomycin, và doxycycline.
Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào bị tràn dịch màng phổi hệ thống đều thích hợp để thực hiện thủ thuật làm dính màng phổi, và thủ thuật này cũng không phải có hiệu quả trên tất cả các trường hợp. Những bệnh nhân có thời gian sống thấp hơn vài tháng thông thường không thích hợp để được thực hiện thủ thuật. Những bệnh nhân có tình trạng chức năng rất thấp và những bệnh nhân bị ép phổi cũng không thích hợp để được thực hiện thủ thuật này. Phổi bị ép sẽ không dãn nở ra được sau khi dịch đã được dẫn lưu hết ra ngoài. Phổi bị ép là khi màng phổi tạng bị bó quá mức bởi những khối u hay sẹo làm cho nó không dãn nở ra được và bó chặt lá phổi nằm bên trong lại không cho dãn nở ra. Phổi cũng có thể không tái dãn nở ra được nếu như có khối u gây chèn ép khí phế quản làm cho không khí không thể di chuyển vào vùng phổi nằm ở hạ lưu của vị trí bị chèn ép được. Nếu phổi không thể tái dãn nở được thì thủ thuật làm dính màng phổi cũng không có tác dụng. Những bệnh nhân có dịch màng phổi có độ pH thấp cũng không thực hiện được thủ thuật này.
Thủ thuật cọ sát màng phổi bằng hoặc không cần bằng phẫu thuật
Những bệnh nhân thất bại điều trị với thủ thuật làm dính màng phổi và có khả năng phẫu thuật được có thể được xem xét để thực hiện điều trị bằng thủ thuật cọ sát màng phổi bằng hoặc không cần bằng phẫu thuật. Thủ thuật này được thực hiện bằng cách phẫu thuật viên sẽ làm cho các bề mặt của màng phổi thô ráp lên bằng cơ học để gây ra hiện tượng viêm và tổn thương để chúng có thể hóa sẹo và kết dính lại với bề mặt màng phổi đối diện. Trong thủ thuật này các bác sĩ cũng có thể sẽ cắt bỏ màng phổi. Thủ thuật này ít khi được thực hiện.
Đặt shunt (ống thông) giữa màng phổi và màng bụng.
Thủ thuật này có thể sẽ được xem xét thực hiện ở một số bệnh nhân được lựa chọn. Một đầu của catheter (ống thông) được đặt vào khoang màng phổi, catheter sẽ được luồn dưới da và đầu còn lại được đặt vào trong ổ bụng (khoang màng bụng/khoang phúc mạc). Bên trong lòng catheter có một van 1 chiều và có một đoạn có thể co bóp để bơm dịch từ khoang màng phổi xuống dưới khoang phúc mạc. Mặt hạn chế duy nhất của thủ thuật này là catheter có thể bị bít tắc. Dịch bên trong có nhiều tế bào ác tính sẽ được bơm vào bên trong ổ bụng. Thủ thuật này có thể sẽ cho hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng